ASD干预：PECS图片交换沟通训练法_家庭关系_文章

辅助沟通(AAC)系统包括手势、手语、图片交换沟通系统(简称PECS),以及语音输出设备,它能改善缺乏功能性语言能力患儿的交流能力。PECS属于AAC系统中运用比较广泛的一种训练方式,相比于单纯的图片或手势而言,PECS集合了行为策略,操作性强,效果更为显著。

图片交换沟通系统(PECS)是基于斯金纳的操作条件反射理论发展起来的,它是教导患儿快速掌握自发沟通能力的一种培训体系,是对于缺乏语言交流能力的孤独症患儿行之有效的训练系统。

PECS的使用对象主要在无语言交流能力、一些有语言能力但不能使别人理解,以及不能首先发起交流的环境下使用。尽管PECS最初是为孤独症患儿所创造的,但目前PECS已广泛使用于其他环境下,它对于任何年龄段存在交流障碍的人们都非常有效。即使目前的研究多数也是围绕孤独症患儿展开的,但PECS对于脑瘫、视力障碍,以及听力障碍的患儿仍然有效。

PECS的训练目是为了获得社会沟通能力,首先,让患儿掌握的第一个能力即为获得需要的东西而靠近沟通对象,当其获得这个能力后,就需提高患儿的词汇量、句子结构以及更深入的沟通技能。其次,通过PECS的训练后有些患儿甚至可以学习使用概念性词汇。

PECS的意义主要是为了患儿能获得自发性沟通能力,为了达到目的,训练者首先要了解患儿坚持要得到的物品是什么,这一步会贯穿整个训练的过程。

在整个训练过程中都不能使用如“告诉我你想要什么? ”“你想得到什么? ” “你想要这个东西吗? ”等提示性语言,相反的是训练者仅仅提供患儿需要的物品,由观察者通过观察了解患儿的行为反应,具体可观察的行为如看、索取等。一旦训练师确定了患儿喜欢的各种项目,就应该系统地提供这些项目以确定偏好等级。

图片交换沟通法主要分为自发性交换、持续性和距离、分辨图片、使用图片句子、回答问题及响应和评述六个步骤,在这六步之前还有一步很重要的工作需要治疗师及家长进行,比如要知道什么是孤独症患儿想要的,而在这一步中,我们无法通过语言来了解患儿的所需,我们只能通过为患儿提供一些物件来观察患儿随后的行动,看他是喜欢、讨厌或者是没有任何表现,通过这一方法我们来充实我们的强化物库存,并把这些物件分为不同的等级:最喜欢、喜欢、不喜欢、讨厌、最讨厌等。在这六步中,前面四步主要集中在教会患儿使用图片来提出自己的要求,后面两步主要在于扩大交际范围,使患儿能够做出评论等。

目前关于PECS的研究主要集中在以下几个方面:

1. PECS可以获得什么;

2. PECS对社会的影响;

3. PECS对行为的影响;

4. PECS和语言发展的关系。

所有的这些成功都需要依赖于高质量的训练过程。对于大多数患儿,PECS能够保证他们正常的社会交流能力的形成。

图片交换沟通法的独特之处在于能教会患儿在社会生活中进行主动的交流互动,刚开始患儿被训练使用单张图片交换自己想要的物件,最终掌握运用图片、句子或者其他方式满足自己的需求。最初的有形成果相比于社会回报更能够刺激患儿发出主动沟通,图片交换沟通法起初是教会患儿提出要求,然后逐步能够提供评述,最后部分患儿能够掌握自发的语言交流。

图片交换沟通法的具体操作分为:自发性交换、持续性和距离、分辨图片、使用图片句子、回答问题、响应和评述、额外的词汇训练等七个步骤。

一、自发性交换。

正常儿童在6〜9个月的时候就能在与父母的日常互动中习得自然的交流,包括牙牙学语,继而他们会发展出语言。儿童主要通过模仿父母的行为、语言等来发展自己的语言,即使他们没有正常的语言交流,通过行为反应也可以进行短暂的沟通。

在自发性交换中,因为孤独症患儿无语言的沟通,要让他们学会接近其他人,孤独症患儿把图片交给训练者后可以获得自己想要的物品。正如正常儿童在早期的学习中未获得实际词语一样,PECS训练在早期也不会选择特定的图片,因为在这一步骤中患儿不会区分每张图片的不同,就如正常儿童在早期的交流中不会使用完整的词语,在训练的后期患儿会自然习得分辨图片的能力一样。

在这一步治疗中需要两个治疗师,第一个治疗师充当沟通对象。

第二个治疗师在患儿背后负责提供身体提示,第二治疗师在治疗时起到了决定性的作用。在这一步患儿不需要识别图片,只需要运用治疗师为他们准备的那张单独的图片来完成任务。

主要过程可以概括为:拾取、传递、放下和收回图片。当患儿完成这一过程,将图片放在第一治疗师手上时,治疗师要立即做出回应,将交换的东西交给患儿,同时说出东西的名字,然后可以允许患儿玩一会儿玩具或者得到其中的一部分(如食物)。主要程序即为治疗师运用患儿感兴趣的物件引导患儿,并等待患儿拿起桌上的图片传递到治疗师面前并放在治疗师手上。经过几次训练后,第二治疗师可以根据患儿的表现逐步减少辅助步骤最终使患儿能够独立通过图片交换来得到自己想要的物件。刚开始我们应该帮助患儿拿起图片,至减少帮助患儿将图片放在治疗师手上这最后一步,并逐渐从最后一步减到第一步。

这一步通常需要10〜15分钟的时间就能训练患儿掌握单独完成图片交换任务。此过程需要运用不同的强化物及不同的治疗师对其进行训练,所以在一开始的时候我们就需要找出一系列强化物组建一个强化物库。并培训大量的治疗师来完成这一任务。经过第一步训练的患儿,当看见想要的物品时,能够拿起图片,转向沟通对象,并且将图片放在沟通对象的手上从而获得物品。

二、持续性和距离。

持之以恒在最初的无反应沟通阶段是很重要的,在这一步中患儿被教导在沟通中即使遇到很多障碍仍然要坚持下去,逐渐减少显性及隐性提示使患儿获得系统的沟通能力。

正常的儿童在没有掌握词汇时主要是通过自己的语气及语调和他人进行交流。但是患儿使用图片进行沟通时是没有语言组成部分的,因此他们必须学会使用其他方法进行沟通。患儿必须学会当沟通者不在身边、背对着自己时仍能够完成交流;同时患儿也需要掌握当其想要某样东西时但图片不在面前也同样能进行交流。在这一步中患儿并不能产生自发性交流,主要是利用图片作为媒介来进行交流。因此患儿必须被教导在进行沟通时能够利用图片,即使图片不在面前,又或者沟通对象不在身边,甚至不在同一个房间时也能进行沟通。在这一步中,治疗师训练患儿利用图片进行沟通,为了顺利地进行沟通,我们需要制做一本沟通簿,将使用的图片粘贴在最上面,其他图片放在沟通簿里面,另外在这一步中,额外的提示将被去除。当患儿发起沟通时,治疗师会给亍期待的目光进行反馈,有的治疗师会使用手势或&眼神的关注进行反馈。所有的这些提示都应该逐渐减少最后去除,以便患儿学习在任何环境下发起自发性的沟通的能力。为了强化自发性,应该由不同的治疗师进行训练,并且训练不同的生活场景以及不同的项目。

在这一步中所说的距离包括两个方面:第一是指治疗者和患儿的距离,第二个距离是指患儿和图片的距离。要让患儿明白当他们需要运用图片进行交换时,图片并不一定每次都在他们面前随手拿到,并且沟通对象也并不一定时刻关注着他。在这一步训练中要逐步拉大这两个距离,使患儿能够在不同的环境或者和不同人仍能够坚持他们的沟通行为,学会当治疗师没有关注他或者背对着他时使用图片来换得自己的所需。即当患儿看见想要的对象时能走到沟通本那里,从板面撕下唯一的图片,然后走到沟通者面前,将图片交给他。

首先,我们先逐渐拉大沟通对象和患儿之间的距离,其次,治疗师给出身体提示帮助患儿拿起图片,传递图片(也就是从拿起图片处走到沟通对象面前),将图片放在沟通对象的手上,后续部分如同第一步;再次,在拉大治疗师与患儿的距离后,再逐渐拉大患儿与图片之间的距离。

三、分辨图片。

一旦患儿为了满足自己的不同需求而能够坚持与不同人进行沟通时,就要教导患儿区分不同的图片。这一步的主要目的是当治疗师拿出物件的时候,患儿能从几幅图片中找出与对象对应的图片,并将其交给治疗师,即患儿能够进行物品与物品、物品与图像、图像与物品之间的配对。

对于很多患儿来说这一步缺乏吸引力,因此,我们需要使用强化物来改变这种状态使患儿能够积极参加训练。在这一步训练中直接面对的仍然是图片和物品。因此即使有些患儿掌握了这种能力,视觉匹配的技能仍不一定适用于图片交流。

多物品面对患儿

PECS训练方法是在发生交流沟通时利用图片进行,而不是依赖先前掌握的匹配能力。在这一步中首先让患儿选择两个图片,用这两个图片进行交换得到特定的物品,一个普遍的错误就是让患儿面对两个或者更多的物品,这样不能够轻易地分别出患儿真正想要的东西。

因此我们要注意一下几点:

1. 要避免贴上患儿都喜欢的对象,那样就不能真正明白患儿喜欢的对象,所以第一步我们在沟通簿上贴上患儿喜欢的对象和不喜欢对象的图片各一张,并向患儿提供他喜欢的对象,当他交出适当的图片时,便将喜欢的对象交给他。

2. 在进行这一步训练之前,我们需要找出患儿最想要得到的和最不想得到的物品,同时将他们贴在沟通簿的最前面。当患儿用匹配的图片去交换最喜欢的物品时,治疗师将物品给予患儿,同时对患儿进行表扬;如果患儿用另一张图片去进行交换时,他同样能得到物品。

3. 当患儿对取得物品反应消极时,那么就要使用下面的错误纠正方法进行矫正:

(1) 演示(通过敲击或者其他可看见的东西进行提示)正确的选择;

(2) 提示选择匹配的图片提供物品奖励,同时给予表扬;

(3) 转换成已掌握的技能;

(4) 当患儿能选择匹配的图片时进行反复训练。

为了能在短时间掌握且同时强化技能 (选择正确的图片),治疗师必须提供一系列的强化物(例如语言、手势等)。

当患儿能够区分最喜欢和最不喜欢的时候,治疗师就要逐渐选择两张区别度比较小的图片进行训练。当两个都想要的物品图片在沟通簿上肘,一个潜在的困境将会发生使得训练不能正常进行,我们不知道患儿真正想要的东西是什么,患儿可能会交换一张图片但其实是想要另一个物品,也许这两个物品均为患儿喜欢和想要得到的,因此患儿不会担心拿到的物品与交换的图片是否匹配。例如,在一次训练中,治疗师将患儿喜欢的球和小汽车的图片都放在沟通簿上,患儿可能想要得到球,实际上是会去拿小汽车的图片进行交换,当治疗师将小汽车玩具拿给患儿时,患儿仍会满足地进行玩耍。

为了明确患儿真正想得到的东西,治疗师需要认真观察患儿得到物品时的反应,观察患儿选择图片和选择物品时反应是否一致。当患儿拿出小汽车图片的时候,治疗师可以准备小汽车和球给患儿,同时对患儿说:“拿它吧”,如果患儿拿的是小汽车,可以让患儿拿着玩具玩耍;如果患儿拿的是球,治疗师将阻止患儿拿球,同时使用前面提到的矫正方法进行矫正,治疗师可以用手指指着小车并且说:“你想要小汽车”,然后等待5秒钟,让患儿自己做出反应,重复直至患儿能正确辨认图片。在这里比较重要的一点是治疗师说的“拿它吧”而不是“拿小汽车”,这种中立语言可以帮助患儿进行视觉上的区分而不是听觉上的区分。在随后的训练中,要逐渐增加沟通簿上的图片和患儿在进行沟通时所需的对象,患儿在其中选出一张图片进行交换,再自行选出相应对象,并逐渐使患儿在看不见喜欢对象的情形下自己拿出图片来与训练者换取对象。

四、使用图片句子。

进行到这一步时,患儿已经能够完成在不同环境或者与不同沟通者进行交流沟通来获得想得到的物品,但是仍然没有获得述评的能力。当正常儿童开始学习语言时,他们能够同时获得述评能力,正常儿童通常使用一个词语伴随手势等就能使沟通者明白他们的源求。由于患儿缺乏有效的语言能力,他们只是单纯地使用PECS而不能加上语言线索,正是因为他们的这一缺陷,很多患儿不能正确地使用手势。因此,训练的最终目的是让患儿学会让沟通者明白患儿的需求,以及患儿对一些事物的述评能力。

在这一步中,使用PECS进行训练的患儿被教导会使用各种句子的开头语。如“我要”标志着提出要求;反之“我明白了” “他是” “我听说”等语句标志着评论。在这一步中,我们要训练患儿使用句子来表达自己的所需。患儿能在要求对象时走到沟通簿前,从板面中选出适合的图片,拼成句子条“我要加(物件)”,并将句子条撕下,走到治疗师面前,将句子条交给他,得到自己想要的对象。治疗师在接过句子条后,将图片逐一指出,并说:“你说,我要什么。”当患儿掌握句子条后,可逐渐将多张图片放在沟通簿上,让患儿可选择不同的对象进行交换。这种新的技能通常是通过重复来获得的。

五、回答问题。

在训练新的技能时继续强化已获得能力,由于孤独症患儿通常对社会性反馈不敏感,因此,训练他们自发性述评通常显得非常困难。一些研究发现,指导患儿对简单问题进行反馈相对有效(如你看到了什么? )。为了能使患儿获得评论性的回答,先要集中训练患儿回答提供需求的问题,后来要患儿能自发要求不同的对象,以及回答问题“你要什么”?再确定沟通本内有“我要”的图片和句子条,同时向患儿提供一件他想要的对象,治疗师指着“我要”的图片并同时询问患儿:“你要什么? ”,然后患儿能够撕下“我要”,撕下“小车”,撕下句子条递给治疗师,然后治疗师问患儿:“你要什么? ”,几秒钟过后,再指出“我要”的图片,当患儿熟悉后,治疗师只需要进行口头提问:“你要什么? ”,然后等待患儿撕下“我要”的图片和对象图片拼成句子条进行交换。

六、响应和评述。

训练进行到这一步的患儿能使用句子自发地向不同的沟通对象表达需求,如“我想要....”;同时能回答问题,如“你想要什么? ”,在这一阶段,训练需要使用由不同的图片组成词汇进行沟通,使患儿能回答治疗师随机提出的问题,如“你看见了什么? ” “你要什么? ”“你有什么? ”并且能够区分这两个问题的不同之处,使患儿能够通过图片句子“我要什么.”、 “我看见了什么”、 “我有什么”等 ...来回答治疗师的问题。先把“我看见”图片放在“我要”的图片之下,同时向患儿出示一件他较不喜欢的图片,治疗师问:“你看见了什么? ”同时指出“我看见”的图片,患儿把“我看见”的图片和相适应的对象图片拼成句子条,完成后治疗师做出口头回馈“是的,你看见了什么什么”,并给予与训练无关的对象作奖赏。

为了发展自发性沟通能力,模仿正常儿童的述评能力非常重要,在突发情况时正常儿童常能发生自发性述评过程,孤独症患儿则需要通过反复多次地训练就能很好地掌握这种能力。

七、额外的词汇训练。

当患儿在掌握第四阶段的基础上学习了第五、第六步的时候,那些患儿不喜欢的或者不感兴趣的额外的词汇将会逐渐产生、,一些治疗师发现患儿很难掌握颜色、尺寸、形状、质量及位置这些语言概念。患儿通过PECS学习可以促进这些语言的发展,其他的课程并不依靠接受能力,对于提出需求PECS有一种独特的方法来接受概念。例如,相对于棕色的甜甜圈,儿童更喜欢白色的,他将会被教导使用图片句子“我想要白色的甜甜圈”来换取甜甜圈。PECS训练通过更多的强化物使患儿逐渐掌握其他概念,当一些物品拥有他喜欢的颜色时,他将会要求自己喜欢的颜色,最后患儿会逐渐掌握颜色的概念。他想要红色的彩虹糖时,治疗师将拿出红色的、绿色的、蓝色的,对患儿说:“拿它吧”,如果患儿能拿到正确的彩虹糖,那么他将会逐渐掌握颜色。

通过这种方式可以教导患儿掌握不同的概念,对形状概念的理解可以让其获得喜欢的饼干。

例如威化饼干是方形的,苏打饼干是椭圆形的,曲奇饼干是圆形的等。

位置概念的理解对于患儿想获得书架顶部的玩具车和不喜欢的底部的玩具车也是非常重要的。

对于食物尺寸又是非常重要的,相对于小脆饼,一些患儿更喜欢大脆饼,治疗师一定要为他获得这种能力寻找机会。如果患儿喜欢画画,那么在铅笔中识别短铅笔也是非常重要的。

当患儿能够区别颜色、尺寸时,那他将会掌握更多的细节线索来识别物品。红色的图标之间会有一些空间上的重叠,那么使用PECS能够区分这些空间重叠吗?目前并没有涉及关于听到某种声音患儿所做出回应的研究,如“我听到了铃声”或者“我想听音乐”。铃声和声音之间没有空间上的重叠(如钟声或者音乐的音量)。

在对孤独症患儿进行训练的过程中,除了将物品的属性纳入请求外,还可以训练其他与强化物有关的词汇。例如患儿想要半杯果汁,那他首先要学会寻找一个杯子;如果他想听音乐,但是播放器找不着了,那么他首先需要学会提出寻找播放器的要求。在一些日常生活中,如准备零食、设置表格或者刷牙,可以通过中断的模式来训练儿童掌握额外的词汇。在这些训练课程开始之前首先要了解这些是否为患儿喜欢的东西。如果他进食时喜欢一整套的物品,如杯子、盘子、叉子还有垫子等,那么他需积极地去寻求不存在的杯子。另外,如果他不喜欢刷牙,那他就不会愿意去寻找牙商。